نوع شخصیت : حقیقیحقوقی

نام و نام خانوادگی - اجباری

تلفن تماس - اجباری

شماره تلفن همراه

ایمیل - اجباری

نام استان

نام شهر

نام موسسه یا مرکز تحقیقاتی/درمانی - اجباری

آدرس دقیق پستی - جهت تنظیم پیش فاکتور و سفارش

کد ملی - جهت صدور فاکتور رسمی به نام شما،به کد ملی صحیح نیاز است

نام کالا

شماره کاتالوگ

مقدار/تعداد/حجم مورد نظر - اجباری

کمپانی سازنده

وب سایت کمپانی

توضیحات - در صورتیکه توضیحات بیشتری دارید لطفا مرقوم بفرمایید

آپلود چند سفارش بصورت لیست
فرمت فایل jpg, pdf, word,gif,png